以下の中から、思い当たるものに、チェックして下さい。

お名前orニックネーム
年齢※必須
アドレス※必須
1.あなたが思春期の頃、反抗期はありましたか?※必須
反抗レベル0(なし)~5(破壊的)で教えて下さい
2.当時、父親と母親どちらに反抗心がより強くありましたか?※必須
3.その当時、好きな人はいましたか?※必須
4.あなたは学生の頃、友人と連れ立ってトイレに行くタイプでしたか?※必須
5.現在、自分は惚れっぽいと思いますか?※必須
6.自分は現在、恋愛依存があると思いますか?※必須
7・回答の補足やメッセージがあれば